Tratamentos e Procedimentos Negados

A negativa de autorização prévia ou reembolso integral de exames e procedimentos por planos de saúde é extramente comum. Tal negativa vai na contramão do objeto da contratação de um plano de saúde: garantia de atendimento médico integral sem necessidade de pagamento dos altos custos relacionados à atividade médica/hospitalar. 

Na maioria das vezes, a justificativa dada para a negativa de cobertura é que o procedimento prescrito pelo médico não se encontra no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”). 

Ocorre que, não se tratando de procedimento ou tratamento experimental, e havendo expressa indicação médica, a negativa é considerada abusiva, sendo revisada frequentemente pelo Poder Judiciário. 

Diante da recorrência de processos relacionados à este tema, em 2012 e 2013, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou duas súmulas relacionadas à ilegalidade da negativa de tratamentos e procedimentos:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. 

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Além das súmulas acima, há vasta jurisprudência relacionada a procedimentos/tratamentos negados.

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Como os assuntos relacionados à saúde são invariavelmente urgentes, os pedidos são feitos em sede de tutela de urgência, solicitando que seja determinado o imediato cumprimento da ordem judicial pelo plano de saúde, garantindo-se, assim, a realização do procedimento necessário, para posteriormente ocorrerem as discussões de teses pelos advogados das partes.

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