Tratamento Oncológico

Um dos motivos mais recorrentes para o acionamento do Poder Judiciário é a negativa de tratamentos, procedimentos e exames para os casos de câncer.

As negativas indevidas dos planos de saúde se dão pelo alto custo e complexidade do tratamento.

Os planos de saúde possuem cobertura para tratamento oncológico e, portanto, não podem se negar a fornecê-lo em sua integralidade. O tratamento deve seguir exatamente nos moldes indicados pelo médico do paciente, a quem compete, exclusivamente, a responsabilidade acerca dos procedimentos a serem adotados para manutenção da qualidade de vida do mesmo, não cabendo, em nenhuma hipótese, à operadora de plano de saúde decidir qual procedimento pode ou não ser adotado.

As negativas baseadas na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), bem como de que o tratamento é de natureza experimental, são consideradas abusivas e, portanto, são coibidas pelo poder judiciário. Da mesma forma, é ilegal a negativa de medicamentos oncológicos sob a argumentação de que o mesmo não possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (“ANVISA”).

Outra hipótese recorrente de negativa de concessão de tratamento pelas operadoras é a realização de quimioterapia oral, o que também pode ser devidamente corrigido na justiça.

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A incidência das condutas abusivas praticadas pelos planos de saúde é tão grande que o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já editou três súmulas que se aplicam ao tema:

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Abaixo, decisão favorável proferida em que a operadora foi obrigada a custear integralmente o tratamento quimioterápico indicado:

“Vistos. Defiro à autora os benefícios da Justiça Gratuita. Diante da solicitação médica de fls. 32 e do art. 12, inciso I, alínea c, da Lei Federal n. 9.656/98, do qual consta ser exigência mínima a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, entendo haver verossimilhança nas alegações da autora e risco de dano irreparável ou de difícil reparação. Assim, DEFIRO a pretendida antecipação da tutela e determino que a ré forneça, em cinco dias, o medicamento JAKAVI, nas dosagens recomendadas pelo médico da autora, sob pena de bloqueio do valor necessário para a aquisição do medicamento. Intime-se a ré COM URGÊNCIA por mandado para cumprimento.” (Processo nº 1075281-77.2016.8.26.0100 – 20ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)

Assim, fica evidente que as negativas praticadas pelos planos de saúde para realização de exames, procedimentos e tratamentos em geral são indevidas e podem ser reparadas pelo judiciário de acordo com a urgência que o caso demanda.

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