Reembolso de Honorários Médicos e Despesas Hospitalares

Os planos de saúde costumam disponibilizar tabelas contendo valores dos reembolsos para honorários médicos ou despesas hospitalares, mas é necessário se atentar para que não haja violação de direitos ou abuso por partes das operadoras, quando do efetivo pedido de reembolso. Todo o material relacionado ao plano de saúde deve ser claro e objetivo sob pena de ferir o Código de Defesa do Consumidor. 

Em alguns casos, verifica-se que o plano de saúde não possui em sua rede credenciada a especialidade que o beneficiário necessita, não restando alternativa senão a contratação particular e o reembolso posterior. 

Havendo reembolso diverso dos parâmetros contratuais, negativa de reembolso ou reembolso parcial de procedimento não disponibilizado pela própria rede referenciada, o Judiciário pode ser acionado para garantir o cumprimento de lei e da jurisprudência.

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“Uma vez caracterizada a insuficiência das informações prestadas à autora, enquanto consumidora, resta configurada a responsabilidade da ré, nos termos do art. 14 do mesmo dispositivo legal, para responder pelos danos materiais suportados pela autora. Com efeito, considerando que presumidamente verdadeiros os fatos narrados na exordial, reconhece-se que despendeu a autora o valor de R$30.000,00 para a realização do procedimento cirúrgico, tendo ocorrido o reembolso parcial do valor R$13.367,32. Assim, suportou a autora dano material, por não ter procedido a requerida ao reembolso do valor total pago, no valor de R$16.632,68. Por fim, decido. Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$16.632,68, atualizado pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça desde o desembolso, acrescidos de juros moratórios de 1%(um por cento) ao mês desde a citação” (Processo n° 1079463-09.2016.8.26.0100 – 21ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)
Assim, é preciso estar atento às disposições contratuais do plano de saúde para que não haja prejuízo financeiro quando da realização de procedimento fora da rede credenciada, observando cuidadosamente:
  1. Se a realização do reembolso foi feita exatamente nos moldes contratuais;

  2. Se há impossibilidade ou grande dificuldade de realizar o cálculo descrito pelo plano para se chegar ao valor de reembolso (o que pode ensejar nulidade da cláusula e determinar o pagamento integral);

  3. Se há a especialidade médica que se necessita na rede credenciada do plano (caso não haja, a operadora será obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada).

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