Medicamentos de Alto Custo

A negativa de fornecimento de medicamentos de alto custo por planos de saúde é extremamente comum. Geralmente, Tal negativa vai na contramão do objeto da contratação de um plano de saúde: garantia de atendimento médico integral sem necessidade de pagamento dos altos custos relacionados à atividade médica/hospitalar. Tem-se, ainda, que a negativa de plano de saúde não deve inviabilizar ou dificultar o tratamento prescrito pelo médico, sob pena de colocar em risco à vida ou a integridade física de seus beneficiários. 

Ocorre que, muitas vezes, o Estado, através do Sistema Único de Saúde (“SUS”), assim como os planos de saúde, de forma ilegal e abusiva, apresentam negativa integral ou parcial ao tratamento medicamentoso indicado expressamente pelo médico, repassando os custos, indevidamente, ao consumidor. 

Na maioria das vezes, a justificativa dada para a negativa de cobertura é que o procedimento prescrito pelo médico não se encontra no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”). 

Ocorre que, havendo expressa indicação médica, a negativa é considerada abusiva, sendo revisada frequentemente pelo Poder Judiciário. 

Diante da recorrência de processos relacionados à este tema, em 2012 e 2013, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou duas súmulas relacionadas à ilegalidade da negativa de tratamentos e procedimentos:

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Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. 

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Além das súmulas acima, há vasta jurisprudência relacionada à medicamentos de alto custo. 

Como os assuntos relacionados à saúde são invariavelmente urgentes, os pedidos são feitos em sede de tutela de urgência, solicitando que seja determinado o imediato cumprimento da ordem judicial pelo plano de saúde, garantindo-se, assim, a realização do procedimento necessário, para posteriormente ocorrerem as discussões de teses pelos advogados das partes.

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